病历夹拿法

1. 患者基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

联系方式：138****1234

地址：某市某区某街道

2. 病史记录

患者自述有高血压病史，家族中有高血压病史的亲属。曾于两年前在某医院诊断为高血压，并开始服药治疗。目前患者仍在服用降压药物，血压控制情况良好。

3. 病情描述

患者于今日因“突发胸痛，伴胸闷、气短”入院。经检查，患者心电图提示急性心肌梗死，心肌酶谱明显升高。结合患者病史和临床表现，初步诊断为急性心肌梗死。

4. 诊断结果

根据患者的临床表现和检查结果，诊断为急性心肌梗死。需要进一步进行冠状动脉造影以确定病变部位和程度。

5. 治疗计划

患者需要立即进行冠状动脉造影，以确定病变部位和程度，并制定进一步的治疗方案。目前考虑行介入治疗或药物治疗。同时，需要密切监测患者的生命体征和心电图变化，及时调整治疗方案。

6. 医嘱

1. 卧床休息，避免情绪激动和过度劳累。

2. 饮食清淡易消化，保持大便通畅。

3. 继续服用降压药物，并定期监测血压。

4. 按时服药，如有不适及时就医。

5. 择期进行冠状动脉造影，确定治疗方案。

7. 注意事项

1. 密切监测患者的生命体征和心电图变化，及时调整治疗方案。

2. 避免剧烈运动和情绪激动，保持心情舒畅。

3. 合理饮食，控制血脂和血糖水平。

4. 遵医嘱按时服药，不要随意停药或换药。

5. 如出现胸痛、胸闷、气短等症状加重或新发症状，立即就医。

8. 随访记录

随访时间：xxxx年xx月xx日

患者状况：生命体征平稳，心电图示心肌酶谱正常范围，无胸痛、胸闷、气短等症状。医嘱继续服药治疗，定期复查。患者状态良好，无特殊情况需告知。下一次随访时间：两周后。